睾丸、阴囊和阴茎疾病

作者：医学镜界

Testicular, Scrotal, and Penile DisordersCite this chapter

Malone, M.A., Shiraz, A. (2016). Testicular, Scrotal, and Penile Disorders. In: Heidelbaugh, J. (eds) Men's Health in Primary Care. Current Clinical Practice. Humana Press, Cham.

成人急性阴囊疼痛的最常见原因是睾丸扭转和附睾炎。对于出现急性阴囊疼痛的患者，应考虑的其他疾病包括 Fournier 坏疽、睾丸阑尾扭转、外伤、睾丸癌、腹股沟疝、血管炎、腮腺炎和下腹部或腹股沟的牵涉痛。急性阴囊疼痛的评估可能具有挑战性，因为在引起急性阴囊疼痛的情况下的实验室和体格检查可能会受到患者保护的限制，并且体格检查结果可能与其他情况重叠。如果病史、检查和影像学不能提供明确的诊断，则必须进行手术探查。

出现急性阴囊疼痛的情况

成人急性阴囊疼痛的最常见原因是睾丸扭转和附睾炎。出现急性阴囊疼痛的患者应考虑的其他疾病包括 Fournier 坏疽、睾丸阑尾扭转、外伤、睾丸癌、腹股沟疝、血管炎、腮腺炎和下腹部或腹股沟的牵涉痛。急性阴囊疼痛的评估可能具有挑战性，因为在引起急性阴囊疼痛的情况下的实验室和体格检查可能会受到患者保护的限制，并且体格检查结果可能与其他情况重叠。如果病史、检查和影像学不能提供明确的诊断，则必须进行手术探查。

附睾睾丸扭转

睾丸阑尾扭转是儿童急性阴囊病变的主要原因，大多数病例发生在 7 至 14 岁之间 。成人睾丸附件扭转很少发生 。睾丸附件扭转引起的睾丸疼痛从轻微到严重不等，并且通常比睾丸扭转更缓慢地发作。 在体格检查中，通常存在可能透照的反应性鞘膜积液，并且压痛通常可以局限于睾丸前上的睾丸。仔细检查该位置的阴囊壁可能会发现由睾丸梗塞和坏死引起的经典“蓝点”征 。如果检查后诊断不明确，则可以进行睾丸超声检查，将扭转的附件显示为低回声和正常血液流向睾丸的病变。 睾丸急性扭转的治疗通常包括保守治疗，包括休息、冰敷和非甾体抗炎药 (NSAID) 。这种方法通常恢复缓慢，疼痛可能持续数周至数月。睾丸阑尾的手术切除仅适用于持续疼痛的患者。

Fournier 坏疽（会阴坏死性筋膜炎）

Fournier 坏疽是由需氧菌和厌氧菌混合感染引起的会阴坏死性筋膜炎 。总体发病率约为 1.6/100,000 名男性，通常表现为剧烈疼痛，从前腹壁开始，然后迁移到臀肌和阴囊和阴茎。疼痛伴有水肿、水泡、大疱、发热、心动过速和低血压。计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 可能有助于显示沿筋膜平面的空气或更深的组织受累 [ 8 ]（见图 12.1 ）。坏死性筋膜炎的治疗包括早期和积极的手术清创、抗生素治疗和必要时的血流动力学支持 [ 7 ]。Fournier坏疽的治疗包括广谱抗生素，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。可以凭经验使用喹诺酮类药物和克林霉素或超广谱静脉注射青霉素与克林霉素或甲硝唑联合使用。 图 12.1

Fournier坏疽患者的CT扫描显示会阴和阴囊的气肿性坏疽。

睾丸炎

睾丸炎是一个或两个睾丸的急性炎症反应。它通常是由大肠菌群细菌感染或腮腺炎病毒引起的。细菌性睾丸炎也可能由性传播感染(STI)引起，尤其是淋病或衣原体[9]。除腮腺炎睾丸炎外，没有附睾炎的孤立性睾丸炎并不常见，尤其是在成人中。睾丸炎是腮腺炎感染的常见并发症，在睾丸炎发作前伴有发热和腮腺炎[10]。患者经常报告严重的单侧或双侧睾丸疼痛，以及阴囊肿胀和红斑。睾丸炎患者使用冰袋、阴囊抬高和非甾体抗炎药进行对症治疗[10]。对于疑似细菌性睾丸炎，病原体与附睾炎相似，建议单次250mg头孢曲松和100mg强力霉素100mg每天2次肌肉注射，持续10天。如果认为附睾炎是由大肠菌引起的，治疗应包括氧氟沙星300毫克，每日两次，持续10天或左氧氟沙星500毫克，每日10天[9]。

附睾炎

介绍

附睾炎是门诊环境中阴囊疼痛的最常见原因之一，在美国每年诊断出约600,000例病例[9]。在一项对121名在门诊诊断出患有急性附睾炎的患者进行的研究中，观察到双峰分布，男性16-30岁的发病率最高，然后是51-70岁[11]。在年轻男性中，附睾炎通常是由淋球菌或沙眼衣原体等性传播感染(STI)引起的。在14岁以下或35岁以上的患者中，常见的病原体是大肠杆菌。

临床表现

患者提供的常见病史将描述睾丸疼痛的稳定和逐渐增加，可能会辐射到下腹部。也可能出现尿路感染(UTI)的典型症状，例如发热、尿频、排尿困难和血尿[9]。

体检

在患者站立时对其进行检查很重要。检查的主要发现包括触诊受影响的睾丸、附睾或精索的压痛[12]。附睾处的睾丸也可能肿胀和硬结[9]。睾丸抬高（Prehn征）疼痛缓解和提睾反射正常是重要的体格检查结果，有助于区分睾丸扭转。

评估

除了核酸扩增检测(NAAT)和革兰氏染色和尿道分泌物培养外，正确的评估还应包括尿液分析和尿液培养。

治疗

抗生素（如果确定原因是传染性的）、非甾体抗炎药和阴囊抬高的组合是标准治疗[13]。不应延迟经验性治疗，但应根据最可能的病原体开始。对于35岁以下的患者，淋球菌或衣原体感染是常见的病原体，应使用250mg头孢曲松IM和单剂量1g阿奇霉素或强力霉素100mg每天治疗10天[9]。如果怀疑有肠道微生物，或者如果患者年龄大于35岁、小于14岁，或者是进行插入式肛交的男性，则氟喹诺酮类药物如氧氟沙星300mg每天两次，持续10天或左氧氟沙星500mg每天服用10天，同时服用头孢曲松IM，应开具处方[2,3]。

睾丸扭转

睾丸扭转通常表现为突然发作的严重睾丸疼痛，所有出现急性阴囊疼痛的患者都应考虑到这一点。睾丸扭转是由于睾丸对阴道膜的固定不足导致睾丸在精索上扭曲。睾丸扭转通常在刺激性创伤事件后数小时内发生，也可自发发生。可能伴有恶心和呕吐。另一种典型的表现，特别是在儿童中，是在半夜或早上醒来时阴囊疼痛，这可能与快速眼动(REM)睡眠周期中夜间性刺激的提睾收缩有关。

流行病学

睾丸扭转是泌尿系统急症，多见于新生儿和青春期后的年轻男性，但可发生在任何年龄[14]。在一项回顾性研究中，大约40%的睾丸扭转病例发生在21岁及以上的男性中[15]。因急性阴囊疼痛住院的成年患者睾丸扭转的患病率约为25-50%[14,16]。

检查

体检有助于评估睾丸扭转，但并不总是确定的。在扭转过程的早期会出现严重的睾丸肿胀，而反应性鞘膜积液和阴囊壁上覆的红斑通常是后来发现的（12小时）。在检查中，睾丸通常是柔软的和缩回的（见图12.2a）。提睾反射几乎总是不存在，这有助于区分睾丸扭转和通常具有完整提睾反射的附睾炎。在观察同侧睾丸的同时，应通过抚摸或轻轻捏住大腿上部的皮肤来评估提睾反射。正常反应是提睾收缩，同侧睾丸抬高，同时检查者抚摸或轻轻捏住大腿上部的皮肤。体格检查的典型发现是患侧睾丸不对称高位，睾丸长轴横向而不是纵向，继发于精索扭转缩短，也称为“钟形拍板畸形”。[17]虽然异常的睾丸谎言在出现时是有帮助的，但它发生在不到50%的病例中[17]。在检查过程中轻轻旋转可能会使睾丸扭曲。经典的教导是睾丸在扭转时通常向内侧旋转，并且可以通过向外向大腿旋转来扭转。然而，多达三分之一的病例会发生横向旋转。睾丸的扭曲程度可能在180°到720°之间，需要多轮扭转[18]。通过减轻疼痛、将睾丸的横向定位到纵向方向、降低睾丸在阴囊中的位置以及通过彩色多普勒研究检测到的正常血流恢复[19]表明成功的扭转]。然而，几乎所有患者都会在手动扭转后重新扭转，因此这种操作仅适用于紧急而非紧急的确定性手术固定。

诊断

睾丸扭转的诊断通常取决于急性发作的严重睾丸疼痛、睾丸位置异常和提睾反射缺失。在模棱两可的情况下，超声评估是必要的。

成像/评估

如果在病史和体格检查后急性阴囊过程的病因是模棱两可的，那么彩色多普勒超声检查是区分睾丸扭转与其他原因（包括附睾炎）的首选诊断测试[1]。多普勒超声诊断睾丸扭转的敏感性和特异性分别为82%和100%[20]。随后的研究证实了超声诊断睾丸扭转的高灵敏度和特异性，但结果可能取决于个体超声技术[21]。如果无法立即进行超声检查，或者如果超声不能排除睾丸扭转，则需要及时进行手术探查[1]。

治疗

怀疑有睾丸扭转的患者应立即送往急诊室进行泌尿外科手术评估。疑似睾丸扭转的治疗是立即手术探查，术中扭转和固定睾丸。应进行受累睾丸和对侧未受累睾丸的扭转和固定，因为不充分的睾丸固定通常是双侧缺陷[18]。延迟几小时的扭转可能导致睾丸不存活率逐渐升高。如果不能立即进行手术治疗，则应进行手动扭转。即使在临床成功的手动扭转以防止复发后，仍有必要进行手术探查，并且可能存在可以进一步缓解的残余扭转[22]。儿童的睾丸挽救率似乎优于成人，尽管部分原因可能与成人扭转更广泛的扭转有关[15]。

并发症

睾丸扭转的潜在并发症包括动脉流入减少和静脉流出阻塞导致的缺血（见图12.2b）。人们普遍认为，由于睾丸扭转，睾丸在缺血12小时后会遭受不可逆的损伤[23]。即使对侧睾丸正常，也可能导致不孕，因为精子暴露于血液中会导致抗精子抗体的产生[24]。

无痛性阴囊肿块/肿胀

精索静脉曲张

介绍

精索静脉曲张是一组扩张和曲折的精索静脉的外部表现（见图 12.3 和 12.4 ）。人们认为这是由于睾丸静脉系统中功能不全的阀门的静水压力增加导致反流 [ 25]。大多数精索静脉曲张是左侧的，由于左睾丸静脉直角插入左肾静脉 [ 26 ]。健康男性人群中精索静脉曲张的总发病率在 10% 到 15% 之间，通常在青春期后不久出现 [ 27 ]。精索静脉曲张的临床重要性在于它与不孕症的关联，但精索静脉曲张对生育力的影响和治疗的益处仍然存在争议。 26 ]。 图 12.3

精索静脉曲张：可以通过阴囊皮肤看到的左侧III级大精索静脉曲张的照片。

临床表现

患有精索静脉曲张的男性通常是无症状的，在常规体格检查中可以发现[27]。

体检

患者应首先在站立位进行检查，以便检查者可以检查阴囊[27]。在触诊时，精索静脉曲张通常被描述为“蠕虫袋”，但如果它是微妙的，也可能感觉像一根加厚的、不对称的绳索[27]。可以区分不同等级的精索静脉曲张：

1级：仅用Valsalva动作可触及

2级：休息时可触及但不可见

3级：休息时可触知和可见[26]

特发性精索静脉曲张在直立位更明显，当患者仰卧时消失[27]。考官也可能无法注意到休息时或Valsalva的任何异常；然而，超声检查也可能发现亚临床精索静脉曲张[26]。

评估

阴囊超声检查是一种广泛用于评估精索静脉曲张的测试[25]。对于精索静脉曲张和精液分析异常的男性，建议使用血清睾酮和促卵泡激素(FSH)水平进行内分泌检查[26]。此外，应转诊给泌尿科医生和/或生殖内分泌和不孕症专家。

治疗

精索静脉曲张有许多可用的治疗方式，它们取决于精索静脉曲张的严重程度。有多种手术和非手术技术，例如经皮放射、开放手术、腹腔镜和显微手术技术。手术的目的是结扎导致精索静脉曲张形成的静脉，同时让一些静脉通畅以引流[25]。有趣的是，2001年Cochrane对精索静脉曲张切除术或栓塞术对生育能力影响的评价尚无定论[26]。目前的文献建议向符合以下标准的青少年提供手术治疗[25]：

1.睾丸生长停滞，定义为与正常睾丸生长曲线相差2SD，左右睾丸之间差异超过2mL

2.精液分析异常高级别精索静脉曲张者

3.有疼痛、沉重和肿胀等症状的人

4.双侧精索静脉曲张

附睾囊肿和精囊肿

精子囊肿和附睾囊肿通常是附睾头部的无痛、充满液体的囊肿。附睾囊肿通常与精囊肿归为一类，根据大体解剖学可能无法区分这两者[28]。精囊肿和附睾囊肿之间的区别在于精囊液通常含有精子。精囊肿通常也比附睾囊肿大[28]。精子囊肿和附睾囊肿很少引起疼痛等症状，通常是检查者或患者偶然发现的。虽然精子囊肿的原因通常是未知的，但它可能是由附睾管阻塞引起的。子宫内DES暴露和VonHippel-Lindau病患者发生附睾囊肿和精囊的风险增加[29]。鉴别诊断包括鞘膜积液、精索静脉曲张、疝和肿瘤。

考试

在体格检查中，精囊和附睾囊肿通常感觉光滑、柔软、界限清楚、透亮（见图12.5）。未能透照提示实性病变，需要进一步评估，包括阴囊超声检查和可能的腹股沟探查[30]。触诊精囊和附睾囊肿与睾丸不同，这将它们与鞘膜积液和睾丸癌区分开来。

图 12.5

(a)超声和(b)术中图像：切除睾丸旁肿块，发现是附睾囊肿。参考：

评估

根据病史和检查，精囊和附睾囊肿通常很容易与其他阴囊病变区分开来。但是，如果存在不确定性，可以通过阴囊超声诊断[30]。

治疗

精液囊肿和附睾囊肿的治疗通常是保证和监测。有时，患者需要手术切除与精子囊肿相关的慢性疼痛。

鞘膜积液

鞘膜积液是阴道膜壁层和内脏层之间阴囊中的腹膜液集合[31]。鞘膜积液被认为是由阴道膜液的分泌和重吸收失衡引起的[32]。疼痛和残疾的症状通常随着大小而增加，鞘膜积液的范围可以从少量液体到几升。鞘膜积液可能是交通性的或非交通性的。交流性鞘膜积液通常是由于在发育过程中阴道突未能闭合而形成的，而在非交流性鞘膜积液中，阴道突不是专利的。非交通性鞘膜积液与腹膜无关；液体来自阴道被膜的间皮层[32]。鞘膜积液在新生儿中很常见，无论是相通的还是非相通的，鞘膜积液通常在1岁时自发消退，除非伴有腹股沟疝[31,32]。

原因

特发性鞘膜积液是最常见的鞘膜积液类型，通常在很长一段时间内出现。尽管有相当大的阴囊肿大，但特发性鞘膜积液通常无症状。其他情况，如阴囊炎性疾病（例如，附睾炎、扭转、阑尾扭转）、外伤和睾丸癌可产生急性反应性鞘膜积液，这通常会随着治疗或潜在疾病的解决而消退[31]。导致全身性水肿的情况，例如蛋白质丢失性肠病、肝硬化和肾病综合征，也可能导致鞘膜积液。

临床表现

鞘膜积液患者常出现无痛性肿胀或肿块，可能出现在阴囊的单侧或双侧。患者也可能报告阴囊有沉重感。明显的不适应提醒临床医生考虑其他原因引起的反应性鞘膜积液。

考试

鞘膜积液患者的检查应包括触诊整个睾丸表面，以发现附睾压痛、睾丸扭转、外伤或肿块/肿瘤作为主要病因[33]。阴囊内的鞘膜积液透照性很好，这将其与血肿、疝气或固体肿块区分开来（见图12.6）。与腹腔相通的鞘膜积液可能会随着Valsalva动作而增大。在婴儿期发现的鞘膜积液通常是相通的，并且通常在卧位时消失，并且在检查时通常会发现间接疝。连通性鞘膜积液通常是可还原的，而非连通性鞘膜积液是不可还原的。

图 12.6

左(a)和右(b)横向图像显示钝性阴囊外伤患者的双侧鞘膜积液（箭头）。

诊断

鞘膜积液的诊断可以通过体格检查和阴囊透照来显示囊性积液。如果诊断有疑问，则应进行阴囊超声检查，因为在存在睾丸肿瘤或急性炎症性阴囊疾病的情况下可能会发生反应性鞘膜积液。

管理/治疗

在成人中，除非鞘膜积液引起不适并因慢性刺激而损害阴囊皮肤的完整性，或者如果存在需要治疗的潜在原因，则无需治疗[31,34]。新生儿或1岁以下儿童的鞘膜积液管理通常是支持性的[31]。对于儿童，手术修复适用于持续超过1岁的新生儿鞘膜积液、交通性鞘膜积液以及其他正在扩大的症状性鞘膜积液[31]。反应性鞘膜积液通常通过治疗潜在疾病而消退。如果需要手术修复，最常见的治疗方法是手术切除鞘膜积液。由于液体的快速重新积聚，鞘膜积液的简单抽吸通常是不成功的。

并发症

老年男性的通信性鞘膜积液很少会消退，并有发展为嵌顿性腹股沟疝的风险[31,33,34]。

睾丸癌

睾丸癌仅占男性所有癌症的1%，但它是影响18至40岁男性的最常见实体恶性肿瘤[35]。睾丸癌的年龄调整发病率和死亡率分别为每年每100,000名男性5.5例和0.2例死亡。在世界范围内，睾丸癌的发病率和死亡率相似：每年每100,000名男性中有4.6例和0.3例死亡[36]。在美国，超过95%的被诊断患有睾丸癌的男性在5年后还活着[37]。超过90%的睾丸癌是生殖细胞肿瘤，这些肿瘤平均分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤[...]38、39]。_许多睾丸癌包含精原细胞瘤和非精原细胞瘤细胞。精原细胞瘤有两种主要亚型：经典精原细胞瘤和精原细胞精原细胞瘤。非精原细胞亚型包括胚胎癌、畸胎瘤、卵黄囊瘤和绒毛膜癌。睾丸生殖细胞肿瘤是最可治愈的实体肿瘤之一，总治愈率超过90%[40]。

风险因素

睾丸肿瘤有许多已知的危险因素，包括隐睾、睾丸癌的个人或家族史、不孕或不育、尿道下裂、白人男性、家族史和HIV感染[41-45]。调查产前和后期环境暴露（如内分泌干扰物和雌激素/抗雄激素成分）对睾丸癌风险的影响的研究得出了不一致的结果[42,46]。有人提出输精管结扎术可能会增加睾丸癌的风险，但数据不支持这种关联[47]。患有睾丸癌高风险的男性应考虑与医疗保健提供者进行定期睾丸检查并进行自我检查。然而，美国预防服务工作组(USPSTF)建议不要在普通人群中进行睾丸癌筛查[48]。该建议是基于证据不足，即通过自我检查或临床医生检查筛查无症状患者对于检测更可治愈阶段的睾丸癌具有更高的产量或准确性，以及假阳性结果的潜在危害、焦虑和诊断测试的危害或程序。USPSTF指出，“鉴于即使是晚期睾丸癌的发病率非常低且治愈率高，通过自我检查或临床医生检查进行筛查不太可能提供有意义的健康益处”[48]。

临床表现

睾丸癌通常表现为患者或临床医生在体格检查时发现的无痛肿块。然而，在大约10%的病例中，快速生长的生殖细胞肿瘤可能会导致继发于出血和梗塞的急性阴囊疼痛。其他症状包括睾丸紧实、肿胀、下腹部疼痛和阴囊沉重。在大约10%的病例中，睾丸癌的表现可归因于转移性疾病，包括男性乳房发育、胃肠道症状（如可放射至腹股沟区域的钝腹痛）或呼吸道症状（如咳嗽、胸痛和呼吸急促）[38,49]。罕见的表现包括睾丸间质细胞瘤，占睾丸肿瘤的2%，临床表现以雌激素过多和睾酮减少的症状为主，如男性乳房发育、乳房压痛、疲劳和性欲下降。支持细胞肿瘤更不常见，并且还出现雌激素过多的症状[38]。

考试

对疑似睾丸肿瘤患者的初步评估应包括对阴囊进行详细彻底的体格检查。睾丸表面小的良性钙化在体格检查中比较常见，不会引起警报，但应做好记录并在重复检查时跟踪以记录稳定性。阴囊内恶性肿瘤通常是坚硬的、无压痛的、不可移动的肿块，不透照，尽管透照时反应性鞘膜积液可能很明显（见图12.7）。一些患者可能伴随各种肿瘤产生的过量雌激素导致的男性乳房发育症。

诊断

疑似睾丸癌男性的诊断评估包括阴囊超声、血清肿瘤标志物（包括甲胎蛋白和β人绒毛膜促性腺激素）的测量、根治性腹股沟睾丸切除术，以及在某些情况下，腹膜后淋巴结清扫术。阴囊超声是诊断睾丸癌的首选检查方法[50]。虽然病理学是明确的诊断测试，但阴囊超声可能有助于区分睾丸内源性和外源性病变。几种情况可能在超声上模拟肿瘤形成，包括炎症、血肿、梗塞、纤维化和肾小管扩张。在超声结果不确定的情况下，MRI可能有助于区分良性和恶性病变[51]。睾丸活检通常不作为评估的一部分进行，因为担心它可能导致肿瘤播种到阴囊或肿瘤转移扩散到腹股沟淋巴结。应进行腹部和骨盆的高分辨率CT扫描和胸片以评估可能的转移性疾病。如果胸片异常或强烈怀疑涉及胸部的转移性疾病，建议进行胸部CT[52]。如果怀疑有脑转移，则进行脑CT或MRI。怀疑患有睾丸癌的男性应如上所述测量血清甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)的β亚基水平。尽管血清肿瘤标志物在睾丸癌的初步诊断和预后方面可能有所帮助，但它们的主要用途是在治疗后对疾病状态进行后续随访。

治疗

被诊断患有睾丸肿瘤的男性应根据肿瘤的类型和疾病阶段转诊给泌尿科医生进行适当的治疗。睾丸癌的治疗包括根治性睾丸切除术以提供局部肿瘤控制，但也可能包括放射、化学疗法或腹膜后淋巴结清扫术。在进行最终治疗之前，还应考虑可能需要冷冻保存精子。

阴茎疾病

包茎/包茎

介绍

包茎被定义为阴茎包皮或龟头后面的包皮不能缩回。大约96%的男性在出生时就有包茎，这是生理性的，在当时被认为是正常的[53]。在自然发生的勃起和内上皮角化的帮助下，包皮在从出生到18岁的一段时间内逐渐变得更加可伸缩[53]。包皮过长是一种泌尿系统急症，发生在包皮缩回时，通常是用力缩回，但由于静脉和淋巴充血而无法缩回[54]。这被认为是紧急情况，因为它会导致龟头缺乏血液流动并导致组织坏死和永久性损伤。在年幼的婴儿或蹒跚学步的孩子中，这种情况通常是由父母试图清洁婴儿的阴茎引起的。在青少年或性活跃的男性中，可能是由性交或插入导管等不当操作引起的。包皮过长的患者经常出现明显的阴茎疼痛和肿胀，以及对病情的严重关注。

体检

对于生理性包茎，包皮起皱在温和的牵引下，覆盖的组织呈现粉红色和健康。如果有炎症或感染的病理性包茎，通常有疼痛、皮肤刺激、局部感染、出血、排尿困难包皮痛、尿路感染频繁、勃起和性交疼痛以及尿流微弱的病史[53]。在检查中，通常有龟头肿胀和压痛，以及缩回的包皮的压痛和肿胀。阴茎的轴不会受到影响[55]（见图12.8）。

评估

包茎的诊断是典型的临床诊断，不需要任何特定的实验室或诊断成像。然而，如果有复发性尿路感染或局部皮肤感染，则应收集相关的实验室数据，包括全血细胞计数(CBC)[53]。包皮过长是泌尿外科急症，需要紧急泌尿外科会诊；然而，如病史和体格检查结果所示，诊断在本质上也是临床的。

治疗

生理性包茎的治疗纯粹是保守的。除了确保孩子的年龄组正常，还应指导父母如何正确清洁包皮和龟头。随着时间的推移，这种做法将有助于使包皮更具伸缩性。已使用局部皮质类固醇，据报道其对病理性包茎的疗效在65%至95%之间。另一种治疗方式是门诊环境中的非手术粘连松解术，这在解决问题方面也非常有效。有多种拉伸方法，但一种方法是抓住包皮开口并轻轻拉动两侧，直到感觉拉伸不舒服但实际上不痛。在这种做法中，包皮在多次访问的过程中被轻轻拉伸和扩张，53]。包皮过长的治疗围绕着快速识别和减少。建议在治疗中采取侵入性最小到侵入性最大的方法。如果没有阴茎缺血的迹象，则通过在该区域应用冰块进行充分镇痛是第一步，因为这通常有助于减轻肿胀[56]。此外，可以在水肿的皮肤区域应用压缩包裹[57]和使用渗透剂（例如砂糖或50%葡萄糖浸湿的纱布）[58、59]。如果这些方式有效，那么临床医生可以继续手动减少水肿包皮。如果这些保守措施失败，则应进行紧急泌尿科会诊。

阴茎异常勃起

介绍

阴茎异常勃起通常被定义为与性刺激无关的持续四个小时或更长时间的疼痛勃起。文献中讨论了两种基本类型的阴茎异常勃起，即缺血性和非缺血性。缺血性阴茎异常勃起被描述为阴茎的隔室综合征，可能导致不可逆的组织损伤和坏死以及勃起功能障碍[60]。这可能是因为血液无法通过阴茎静脉流出阴茎和/或海绵状勃起组织内的平滑肌无法适当收缩[60]。混合静脉血无法充分流出阴茎，导致身体内压力增加和缺血[61]。非缺血性阴茎异常勃起，也称为“高流量”阴茎异常勃起，较为少见，通常是创伤的结果。由于海绵体动脉的分支破裂，导致不受调节的动脉血流流入海绵体[60]。据报道，阴茎异常勃起的发病率约为每100,000名男性1.5例，并且可以发生在从新生儿到老年人的任何年龄。5至10岁儿童和20至50岁成人的发病率似乎呈双峰分布[62]。

体检

在体格检查中，除了身体受累和压痛外，阴茎肿胀和僵硬的程度是必须注意和记录的[61]。在缺血性阴茎异常勃起时，海绵体僵硬且触痛非常柔软[61]。当收集病史时疼痛最小或没有疼痛，并且在检查时阴茎充血或部分勃起时，应怀疑非缺血性阴茎异常勃起[60]。在非缺血性阴茎异常勃起的情况下，通常有明确的会阴或阴茎外伤史[60,62]。

评估

对疑似阴茎异常勃起的男性进行全面评估应包括全血细胞计数和分类(CBCPD)。应考虑对所有男性进行血红蛋白电泳，以评估镰状细胞病、镰状细胞性状或任何其他血红蛋白病[63]。如果怀疑可能导致阴茎异常勃起的药物，特别是曲唑酮[60,63]，则尿液毒理学筛查可能有用。直接从缺血性阴茎异常勃起症患者的海绵体放血进行静脉血气分析会显示黑色和缺氧的血液，PO2低，PCO2升高；非缺血性阴茎异常勃起患者的血气分析正常[60–63]。此外，彩色双工多普勒超声可用于区分缺血性和非缺血性阴茎异常勃起。在缺血性阴茎异常勃起的情况下，观察到流向海绵体的血流很少或没有，而在非缺血性阴茎异常勃起中观察到正常到高的血流速度[60-63]。

治疗

缺血性阴茎异常勃起的一线治疗包括从其中一个海绵体抽吸血液，然后用生理盐水冲洗[60-63]。根据一项研究[61]，这种一线治疗在24-36%的病例中是成功的。如果没有缓解压力和疼痛，那么直接使用去氧肾上腺素等α-1肾上腺素能激动剂非常有效地实现阴茎完全消肿，并且可以每5分钟使用一次[60,62,63]。一项研究确定，如果在症状出现的前12小时内以这种方式进行治疗，急性事件的消退率约为100%[60,62]。非缺血性阴茎异常勃起的一线治疗应密切临床监测。在某些情况下，休息（仰卧、避免性活动）、冰袋和时间已被证明在大多数情况下会导致自发消退[60]。目前的证据还表明，即使是长期存在的病例，也缺乏显着的病理损伤和良好的勃起功能的维持[62]。然而，如果在讨论了干预的风险和益处之后，患者希望得到明确的解决方案，那么一种选择是通过介入放射学对受累血管进行超选择性栓塞[60-63]。

佩罗尼氏病

介绍

佩罗尼氏病是一种获得性阴茎疾病，其中有阴茎白膜组织纤维化、弯曲畸形与勃起、疼痛以及与勃起功能障碍有关。佩罗尼氏病的病理生理学和致病因素尚不完全清楚，但被认为是良性的，没有系统性后遗症。这种疾病最合理的病因是阴茎反复轻微创伤和异常伤口愈合[64–66]。考虑到这种情况本质上是一种纤维化疾病，胶原蛋白合成异常增加，胶原蛋白分解[65]。这种情况主要影响40-60岁的男性，其一生中的发病率约为0.3-3%[67]。

历史/体检

病史问题涉及疾病持续时间、疼痛的存在与否或缓解、阴茎畸形程度的估计（一些男性可能会向临床医生展示图片以供记录）和弯曲方向[64]。出现的症状可能包括勃起时阴茎弯曲或缩短、阴茎疼痛以及勃起和/或射精功能障碍[66]。在检查中，可能有可触及的斑块或硬结区域，通常在阴茎背侧，而在阴茎的外侧或腹侧不太常见[66]。

评估

尽管阴茎异常勃起的诊断通常基于临床检查，但对患者的评估通常包括超声检查以成像和量化钙化和软组织。如果正在考虑进行重建手术，双工多普勒也可用于评估血管状态[66]。最近，MRI已成为一种用于评估佩罗尼氏病患者阴茎形态的新方法，它可以深入了解该疾病的活动或非活动状态。

治疗

有许多药物和方法可用于治疗佩罗尼氏病。然而，只有少数前瞻性、盲法、随机、安慰剂对照研究具有足够的标准化结果来评估任何疗法[64]。有人提出，维生素E的抗氧化作用可以逆转或稳定白膜的病理变化[65]。维生素E是佩罗尼氏病的第一种口服疗法，目前是一线疗法，维生素E的推荐剂量为每天400IU[66]。还有其他可以尝试的口服药物，但没有显着的疗效数据。秋水仙碱是一种口服抗微管剂，可抑制胶原蛋白分泌，给药剂量为0.6-1.2mg，滴定至每天2.4mg的剂量，分多次给药，最长可治疗3个月，但疗效欠佳，需密切监测肾功能[64,65]。对氨基苯甲酸钾(Potaba)是一种抗纤维化剂，它也被使用，但不被认为是一线治疗，因为它耐受性差且价格昂贵，并且缺乏减少曲率的数据[64,66]。口服他莫昔芬也是一种治疗选择，但迄今为止尚未在对照试验中证明疗效[66]。也存在用于治疗斑块的病灶内疗法，例如维拉帕米[65,66]。最近一项包含156名参与者的前瞻性研究表明，病灶内注射维拉帕米导致60%的参与者阴茎弯曲度降低，80%的参与者增加了斑块背侧的刚性，71%的参与者增加了性功能[64]。在临床环境中使用或研究的其他药物包括口服肉碱和己酮可可碱[66]。其他治疗方式包括离子电渗疗法和体外冲击波碎石术和放射治疗。

阴茎癌

阴茎癌在美国和其他工业化国家很少见，但在发展中国家发生率较高。患有阴茎癌的男性的总体生存率很高[68]。在美国，阴茎癌占男性癌症的比例不到1%，每年死亡人数不到300[35]。在非洲、亚洲和南美洲，阴茎癌更为常见，约占男性所有恶性肿瘤的10-20%[69]。阴茎癌通常是老年男性的一种疾病，诊断时的平均年龄约为60岁，但任何年龄的男性都可能受到影响[68]。鳞状细胞癌(SCC)是阴茎癌最常见的组织学类型，占病例的95%。可能涉及阴茎的非鳞状细胞癌包括黑色素瘤、基底细胞癌、淋巴瘤和肉瘤[70]。与阴茎癌风险增加相关的风险因素包括先前的阴茎撕裂或损伤、尿道狭窄、慢性阴茎皮疹、包茎、人乳头瘤病毒(HPV)感染、烟草滥用、缺乏包皮环切术和HIV感染[71,72]。在美国，阴茎癌发病率过高的关键风险因素包括西班牙裔、居住在南方和社会经济地位低[73]。除了黑人种族之外，超额死亡率的风险还包括这些关键因素[73]。

介绍

在一系列243名新诊断为阴茎癌的男性中，最常见的体征是无痛性阴茎肿块或溃疡[74]。诊断时高达60%的男性存在腹股沟淋巴结肿大，但只有大约一半的病例显示出淋巴结的恶性浸润[75]（见图12.9）。图12.9

阴茎癌。

检查

所有患有阴茎癌的男性都需要详细检查阴茎的病变和腹股沟区域是否存在淋巴结肿大。大多数癌症发生在龟头、冠状沟或包皮上，表现为肿块或溃疡，可能与继发感染有关[74]。

评估

所有出现阴茎病变的男性都应考虑活检，对于高度可疑的病变或有明显淋巴结肿大的患者应立即进行活检[76]。如果活检结果为恶性肿瘤阳性，则建议使用腹股沟超声细针抽吸相关淋巴结[76]。阴茎癌的生存与分期有关，因此早期诊断对于获得良好的治疗结果至关重要[70]。器官肿大、恶病质或精神状态改变可能表明存在转移性疾病，并确定除活检外还需要影像学和进一步实验室评估的患者。对于出现临床淋巴结病或体重指数（BMI）高于30的患者，建议进行超声、CT或MRI成像。

治疗

如果有明显的红斑、肿胀、分泌物或其他提示感染的病史和检查结果，并且对阴茎癌的怀疑较低，则可以使用6周的抗真菌药物或抗生素药物，如头孢菌素、Bactrim或强力霉素。合理的。然而，在该时间后未消退或进展迅速的病变应进行活检[70]。阴茎活检结果阳性和/或淋巴结肿大的男性应立即转诊至泌尿外科肿瘤科医生。对于低风险疾病，监测而不是淋巴结清扫可能是合理的。腹股沟淋巴结转移的存在和程度是癌症特异性生存的最强预测因子。对于淋巴结阳性的男性，早期淋巴结切除术有明显的好处，但确定谁将从预防性淋巴结病中受益仍然是一个挑战[68]。在一项表现为淋巴结肿大的阴茎癌研究中，82%的患者接受了不必要的预防性淋巴结切除术[68]。总体而言，进一步评估和治疗方法的选择应基于当地的专业知识和对患者偏好的考虑。

结论

多种情况可出现急性阴囊疼痛。应考虑的疾病包括附睾炎、睾丸炎、睾丸扭转、睾丸阑尾扭转和福尼尔坏疽。附睾炎是门诊环境中阴囊疼痛的最常见原因之一，具有典型表现的患者将描述睾丸疼痛稳定且逐渐增加，可能会放射至下腹部，伴有或不伴有尿路感染（UTI）的典型症状)如发热、尿频、排尿困难和血尿。附睾炎通常有触诊受累睾丸、附睾或精索的压痛和疼痛缓解，睾丸抬高是正常的提睾反射。治疗附睾炎包括抗生素、非甾体抗炎药和阴囊抬高的组合。睾丸扭转通常表现为突然发作的严重睾丸疼痛，所有出现急性阴囊疼痛的患者都应考虑到这一点。睾丸扭转的诊断通常取决于急性发作的严重睾丸疼痛、睾丸位置异常和提睾反射缺失。在模棱两可的情况下，超声评估是必要的。睾丸扭转的治疗是手术治疗，所有疑似病例应立即送往急诊室进行泌尿外科手术评估。如果不能立即进行手术治疗，则应进行手动扭转直到可以获得手术治疗。包括精索静脉曲张、鞘膜积液、附睾囊肿、精囊肿和睾丸癌在内的多种疾病都可能发生无痛性阴囊肿块和肿胀。睾丸癌通常表现为无痛性肿块，并伴有相关症状，如睾丸紧实和肿胀、下腹部疼痛和阴囊沉重。一些患者可能伴随各种肿瘤产生的过量雌激素导致的男性乳房发育症。疑似睾丸癌男性的诊断评估包括阴囊超声、血清肿瘤标志物（包括甲胎蛋白和β人绒毛膜促性腺激素）的测量、根治性睾丸切除术，以及在某些情况下，腹膜后淋巴结清扫术。阴茎疾病包括包茎、包皮过长、阴茎异常勃起、佩罗尼氏病和阴茎癌。阴茎异常勃起分为缺血型和非缺血型。彩色双工多普勒超声可用于区分缺血性和非缺血性阴茎异常勃起。缺血性阴茎异常勃起的一线治疗包括从一个海绵体抽吸血液，然后用生理盐水冲洗。如果没有缓解压力和疼痛，则可以每5分钟直接应用α-1肾上腺素能激动剂如去氧肾上腺素。非缺血性阴茎异常勃起的一线治疗应密切临床监测。在某些情况下，休息（仰卧、避免性活动）、冰袋和时间已被证明在大多数情况下会导致自发消退。阴茎癌在美国很少见，但在发展中国家更为常见。最常见的表现是无痛性阴茎肿块或溃疡，而就诊患者通常也有腹股沟淋巴结肿大。所有出现阴茎病变的男性都应考虑活检，对于高度可疑的病变或有明显淋巴结肿大的患者应立即进行活检。如果活检结果为恶性肿瘤阳性，则建议进行腹股沟超声和细针抽吸所涉及的淋巴结。阴茎癌的生存与分期有关，因此早期诊断对于获得良好的治疗结果至关重要。阴茎活检结果阳性和/或淋巴结肿大的男性应立即转诊至泌尿外科肿瘤科医生。淋巴结阳性的男性早期淋巴结清扫术有明显的好处，但确定谁将从预防性淋巴结病中受益仍然是一个挑战。总体而言，进一步评估和治疗方法的选择应基于当地的专业知识和对患者偏好的考虑。

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