质疑无创DNA检查染色体三体的准确率

　　不提那些被宣判无创18三体高风险以来多少个不眠之夜，不带任何煽情，理性地分析一下无创DNA检查染色体三体的准确率问题。

　　8月14日末次YJ。

　　9月19-25日，hcg翻倍良好，期间测了甲状腺功能，正常。

　　10月14日，8周+，b超胎心可见，右侧卵巢囊肿，直径30mm左右。

　　11月10日，12周+，早期NT值1.8mm，脑中线居中，光环显示，鼻骨可见。胎心率169。当日，抽血做早期唐氏筛查。

　　11月16日，13周，早唐结果显示18三体低风险1:9000。21三体低风险1:100000，两项都属于超低风险了。去广州妇儿医院建档，看产科医生。医生根据年龄高风险（35.5岁），建议做无创dna基因检查，以排除13、18、21三体的可能。无创dna在国外暂时还是不允许用于医疗的，国内叫停过一段时间。现在主要是几大基因公司和医院合作，来做这项检查，医院本身没有这个业务。

　　11月16日，抽血检查无创dna，此时对无创dna的了解仅限于百度知道提供的答案：关键点是抽母体血检查，无流产风险，而且准确率高达99%，有些说是99.9%。

　　11月27日，接到医院电话称无创dna检查结果18三体超高风险，电话中医生强调风险值很高，让我尽快去取报告。据自己了解的知识，这个结果无疑是死刑宣判。一分钟没耽误，火速赶去医院，拿到检测单，单上一行红字醒目显示：18三体风险值6.3，高风险，建议产前诊断，检测的正常值为正负3以内。当天已经没号了，申请加号看医生。医生开了16周的普通2级b超检查单，看b超情况再定进一步产前诊断羊水穿刺手术的时间。医生看完早期nt单以及早期唐筛结果，我问她按照你的经验，我有没有翻盘的机会，她说一半一半吧。

　　在等待b超大概十天的时间里，查了很多专业论文，知道了18三体的起因和产前产后表现症状。

　　18三体综合症是第18号染色体出了问题，具体问题出现的时间一般是精卵结合以前，各自细胞分裂时没有形成正常的单体，和家族有没有遗传病没有半毛钱关系。而和孕妇本人的染色体状态、孕妇的卵子形成状态，孕妇近期接触的有毒化学物以及放射性物质有关。标准型18三体是18号染色体现了三条，而正产人每号染色体都是两条。除了标准型，还有18三体嵌合型和易位型，严重程度来讲肯定是标准型的表现最为严重。因为多出来的一条染色体，胎儿会出现多发畸形，且每个胎儿的表现都不一样，畸形有可能出现在神经系统、消化系统、四肢，但都伴有严重智力障碍和生命危险。这些畸形在百度百科上有详细的说明。胎儿期间大多数在8-10周就自然流产，一部分活到了孕中晚期，还有一小部分能生下来，出生后大部分有严重生存障碍，很少活超过一岁。孕中晚期大部分b超下可以观察到比较明显的畸形，比如：神经系统的如脉络丛囊肿，脊柱畸形，消化系统畸形如消化道闭锁，循环系统如心脏大动脉转位，三尖瓣返流，心间隔缺损。四肢如脚掌外翻，特殊握拳姿势，面部小下颌。其他方面如发育迟缓（比正常小1周以上，越到晚期越小得多），羊水过多，单脐动脉等。单个b超症状并不表示胎儿一定有18三体问题，但是以上b超如果同时出现上述2个或者2个以上症状，一般都会怀疑18三体问题，要进一步进行产前诊断了。

　　查阅专业医学论文的时候，并没有任何论文怀疑无创dna的准确率。但是在民间网络系统里，我发现很多人怀疑无创DNA对于18三体诊断的准确率并不能达到99%。最低的怀疑数据是准确率85%。我加的一个微信群叫做“好望角”，近100个人都是18三体或者被无创dna宣判为18三体的，群里面至少有5个通过羊水穿刺推翻了无创dna的诊断结果，而这100个人中间，有些并没有做无创dna，她们可能是b超或者早唐以后，直接做羊水穿刺确诊的。我还查阅了育儿app宝宝树、各种网络等，发现通过羊水穿刺结果推翻无创dna检查结果的人很多，但是，无法得知无创dna的不准确率是多少。再次重申，羊水穿刺才是染色体诊断的金标准，经历过羊水穿刺的人，绝对不会盲从羊水穿刺手术流产率的说法，羊水穿刺是在b超的指导下进行的，并不是盲穿。孕中期本来就有流产几率，不能把羊水穿刺后流产的都算在羊水穿刺的流产率里面。值得一提的是，群里面有一个18三体嵌合的女孩，三周岁了，看上去蛮健康，就是不会说话，出生18个月以后查染色体查出来的。还有一个27对的孕妈，年轻健康，且双方没有家族遗传病，早唐18三体临界风险 ，b超也没有检查出来异常，生下一个18三体的孩子，还是头胎剖腹产，这个不幸的女人身心受到了比引产更加痛苦的摧残。

　　12月7日，计算孕周16+1，如约做b超。两个产前诊断主任医师先后给我看了b超，期间我询问了18三体可能出现的b超症状，两个医生都说没有。此次b超报告如下：双顶径29.2，头围117.7，小脑横径15.4，腹围96，股骨17.1，HC/AC1.23。胎儿综合指标15周+，不算是发育迟缓，颅骨光环完整（无脉络丛囊肿）；脊柱排列整齐（没有明显脊柱畸形）；脐血管3条（非单脐动脉）；胃泡可见（排除食道闭锁的一些可能，仅此不能说明消化系统没有问题）；胎心率152；胎儿心脏四腔心显示，心率规律（说明心脏正常的可能性很大）；羊水正常（排除羊水过多）；

　　综合网上查询和b超结果，虽然还是忐忑，但正常的希望还是有的。

　　12月14日，计算孕周17+1，抽羊水做了两项羊水检查，一项是荧光定量QF-pcr检查，三个工作日出结果，费用800。另一项是羊水染色体核型分析，20个工作日出结果，费用好像1800多。检查前发现有些人做的是基因芯片，费用3700左右，也有的人就做一项荧光定量检查。我并不知道医生开这些检查单的依据是什么，医生开什么单，我就交什么钱。羊水穿刺时出了一点小岔子，头晕恶心出虚汗持续了五六分钟，随后又肚子痛了几分钟，前前后后在医院临时病床上躺了近一个小时才离开。这并不说明羊水穿刺很危险，只是建议做羊水穿刺的时间尽量在18周以后，周数太小抽取的羊水量不够，抽羊水后可能会引发轻微宫缩，对有先兆流产的人来说危险性会增加。

　　12月19号下午已经到了三个工作日的时间，老公对三个工作日是今天还是明天有疑问，说还是明天去拿结果吧。他上班走后，我偷偷打车去了医院产前门诊那里，快速浏览了一下检查单，未见三体、未见三体、未见三体、未见异常，全部染色体核型结果还要等一个月出来，但是一般和快速结果一致。下电梯时先发了两个大红包给老公，老公秒懂啊，迅速打电话过来，通话时间就十秒，两边都哽咽了，对不起，说好的不煽情，不煽情。

　　危险信号解除了，以后会更加珍惜家人一起的日子，珍惜健康，珍惜拥有的一切。

　　既然作为科普文，末尾，我重申几个认识误区。

　　1、染色体三体异常和双方家族有没有遗传病没有半毛钱关系，只跟胎儿父母本身有关系，尤其是母亲。任何健康正常的人都有可能在细胞分裂时发生某个染色体不分离的现象，所以不要自持健康，不重视医生的建议，也不要拿那些无视医生怀疑，最后生下正常孩子的人来比较自己，认为医生在吓唬你，按几率来讲当然你无视医生建议，生下正常孩子的几率是远远大过生下畸形儿的，但是，几率只是一个数字，既然有几率，虽然大多数人都是分母，但总要有人做分子。谁做了分子，不幸对于谁就是100%的，没有其他人替你承担那份不幸。在查询的过程中，我见过太多例子生下唐氏儿、18三体儿，13三体嵌合儿的了。

　　2、无创dna检查并没有宣传的那么高准确率，我查过一篇国外翻译过来的论文，对294例无创dna检查为阳性的21号、18号、13号染色体，进行羊水穿刺或者脐带穿刺证明为假阳性的（即翻盘的），比例分别是21三体9%、13三体高达46%、18三体为23%，性染色体假阳性率为17%，x单体假阳性率62%。至于为什么宣传那么高，我想有几个原因，第一，可能是利益关系，医院做这个高收费的检查，医生是有提成的，第二，准确率是实验室阶段的准确率，而人是更复杂的个体。第三，假阳性的危害仅仅是产妇和家属心理上的，假阴性的结果危害更大，因此对于有些不确定的检查样本，他们宁可归类为三体阳性。第四，按照基因公司和保险公司的合同，假阴性的个例，保险公司需要赔偿孕妇40万，假阳性的，只需要赔偿孕妇不超过2500元的羊穿费用就可以了。

　　3、羊水穿刺才是金标准，绝对不能因为无创dna的高风险诊断直接去引产。其实医生心里明白无创有很多假阳性结果，他也不好直接告诉你，一般三甲医院医生虽然惜字如金，不会给你讲太多做某项检查的原因，但是给你的建议你不能置之不理。对医生，不能盲从但也不能认为你比他强。

　　4、羊水穿刺流产率1%是错的，你要知道孕中期本来就有自然流产率。网络上的话，真伪要自己去理性判断，一个做过两次羊水穿刺的人告诉你，如果羊水穿刺能让你流产，那么打五个大喷嚏，你也会流产的。虽然我不100%相信医学论文，但是也不能置之不理，广州妇儿医院作为发表单位的一篇论文里，做过羊水穿刺的几千例孕妇，没有一个因为羊穿流产的。另外你在百度搜索，“18三体 翻盘”和“羊水穿刺 流产”看下哪个结果更多，相信你会有自己的判断。

　　附上一篇论文

　　近年来，利用无创产前检测（NIPT）来筛查胎儿的染色体非整倍体已广泛应用，并有望从高危孕妇扩展到一般风险的孕妇。4月1日在线发表于《新英格兰医学杂志》上的三项新的研究，阐明了NIPT筛查的表现和风险。

　　根据贝勒医学院和香港中文大学的一项研究，NIPT假阳性结果的风险相当可观，如果孕妇不进行诊断确认，很可能导致不可逆转的妊娠终止。研究人员警告说，尽管新检测有着高的敏感性和特异性，但只能用于筛查，而不能替代确认性的染色体核型分析。

　　另一项由华盛顿大学团队领导的研究，深入分析了NIPT可能产生假阳性结果的原因之一，那就是母亲基因组中存在拷贝数变异。

　　尽管它有这些缺点，但根据一项大型临床研究的结果，NIPT在21三体的检测上还是优于传统的孕早期检测。这项研究由加州大学旧金山分校领导，涉及到16,000名女性。

　　为了研究各种无创产前检测的表现，贝勒和香港的研究人员重点研究了307名妇女，她们获得了阳性的NIPT结果，包括21三体、18三体、13三体、X单体、XXX、XXY或XYY，并转诊到侵入性的诊断检测。这些结果来自Sequenom的MaterniT21和SafeT21，BGI的NIFTY、Illumina的Verifi、Natera的Panorama以及Ariosa的Harmony。

　　对于13个病例，羊膜穿刺或绒毛膜取样后的核型分析表明嵌合的存在。而对于剩下294个NIPT阳性病例，19%（56个）被证明是假阳性的。其中，对于最常检测到的21三体，假阳性率在9%，XXX、XXY或XYY为17%，18三体为23%，13三体为46%，而X单体高达62%。

　　尽管染色体核型分析的结果也有可能是不准确的，但研究人员并没有被告知，婴儿在出生后有任何异常。香港中文大学的研究人员注意到，至少有8例假阳性的NIPT结果（大部分是21三体），但最终生下了健康的婴儿。

　　NIPT目前都是分析母体血液中的无细胞循环DNA，但它们的分析方法不同。NIPT产生假阳性结果，可能有几个原因，包括母体的体细胞嵌合、胎盘嵌合、双胞胎消失、母亲的癌症未被检测到，以及母亲的拷贝数变异。

　　华盛顿大学的研究人员深入探究了最后一个原因。在这一项研究中，他们分析了四名妇女的血液样本。这些妇女接受了Illumina的Verifi检测，并获得了阳性结果，其中有三名是18三体阳性，另一名是13三体阳性，但是最终诞下了健康的婴儿。

　　对于两名NIPT检测结果为18三体阳性的患者，他们在18号染色体上鉴定出重复的区域。研究人员推测，这些重复可能干扰了分析，因为18号染色体的测序读取比其他染色体多。

　　血液中大部分的无细胞DNA都来自母亲，而母体的重复使得读取数量增加，提高了假阳性的机会，而染色体缺失则减少了读取数量，提高了假阴性结果的概率。

　　这个影响究竟有多大，取决于无细胞DNA中胎儿的比例，重复或缺失的大小，以及它是否遗传给胎儿。有一名患者的18号染色体上有一段长达1.5 Mb的重复，并遗传给了胎儿，故假阳性结果的概率高了16,000倍。

　　基于拷贝数变异在一般人群中的频率，研究人员估计它们明显提高了NIPT获得假阳性结果的风险。不过，若是考虑母体的拷贝数变异，风险可降低。例如，一旦检测到这样的变异，则这一区域的读取至少应被部分丢弃，或根据需要增加或减少染色体的有效大小。

　　与贝勒和香港的研究一样，作者认为，尽管与传统的孕早期筛查相比，NIPT表现良好，但后续的诊断检测仍然很关键。“假阳性筛查结果的影响不仅仅是临床风险和经济成本，还给患者带来了巨大的心理压力，”他们写道。

　　尽管NIPT的实施仍然需要谨慎，但大型的临床研究证明，对于高风险和低风险的妊娠，它优于传统的孕早期21三体筛查。这项研究由加州大学旧金山分校、哥伦比亚大学和Ariosa的研究人员参与，其结果已在去年的ACMG年会上展示，但现在才正式发表。

　　不过，研究人员也表示，虽然这些结果支持NIPT在各类妇女上的使用，但还需要进一步的成本效用分析。在上周举行的ACMG年会上，Ariosa的CEO Ken Song就算了一笔账。

　　在美国，每年大约有400万名婴儿出生。假设筛查率在70%，Song计算出，标准的孕早期筛查（FTS）将检测出7800例21、18或13三体，而NIPT将检测出近9000例。由于假阳性率较高，FTS将导致1400例大多不必要的侵入性检查，而NIPT则少于100例。

　　Song认为，如果NIPT定价在453美元或以下，那么它将节省每个三体病例的总体成本。这个计算假定FTS为171美元，侵入性诊断检测为1300美元，拜访医生需要120美元，以及妊娠终止和患病儿童出生的各种费用。

　　英国伦敦大学学院儿童健康研究所的Lyn Chitty认为，NIPT的采用将最终“取决于当地的文化和社会因素，包括对残疾的态度、终止妊娠的法律，以及现有的医疗结构”，如现行的筛查项目。

　　原始出处：

　　Sau W. Cheung, Ph.D.Ankita Patel, Ph.D.Tak Y. Leung, M.D.Accurate Description of DNA-Based Noninvasive Prenatal Screening. NEJM.April 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMc1412222

　　Matthew W. Snyder, M.S., LaVone E. Simmons, M.D., Jacob O. Kitzman, Ph.D., Bradley P. Coe, Ph.D., Jessica M. Henson, B.S., Riza M. Daza, B.S., Evan E. Eichler, Ph.D., Jay Shendure, M.D., Ph.D., and Hilary S. Gammill, M.D.Copy-Number Variation and False Positive Prenatal Aneuploidy Screening Results.NEJM.April 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1408408

　　Mary E. Norton, M.D., Bo Jacobsson, M.D., Ph.D., Geeta K. Swamy, M.D., Louise C. Laurent, M.D., Ph.D., Angela C. Ranzini, M.D., Herb Brar, M.D., Mark W. Tomlinson, M.D., Leonardo Pereira, M.D., M.C.R., Jean L. Spitz, M.P.H., Desiree Hollemon, M.S.N., M.P.H., Howard Cuckle, D.Phil., M.B.A., Thomas J. Musci, M.D., and Ronald J. Wapner, M.D.Cell-free DNA Analysis for Noninvasive Examination of Trisomy.NEJM.April 1, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1407349