老中医胡远忠浅谈中医治肝病原则

　　胡远忠大夫是我国著名中医内科学大家，出身于中医世家，系中西医结合执业医师，曾在四川省成都中医药大学附属医院，四川大学华西等医院进修学习，在中医肝病方面继承了先贤之精华，多有研究，颇具心得，对病毒性肝炎、肝硬化、肝腹水、肝癌等疾病的治疗有独到之处。现将胡远忠大夫有关中医肝病证治规律、治疗法则等独特认识整理总结如下，以供同道、大众学习和了解。

　　肝之生理特性

　　肝的生理功能覆盖面广，为将军之官，主司谋虑。胡远忠大夫在临床杂病中不仅提出妇科诸病从肝论治，内科杂病也有很多可以从肝论治。

　　首主疏泄

　　若从五行来说，肝属木，木宜调达，不得曲直，以调为畅，主以疏泄。而在精神情志方面，人的一切谋划和行动，都取决于肝胆的施令。所谓出谋在肝，行动在胆。胆为六腑之一，又有“奇恒之腑”之称，主有决断之权。胆是一个中空的器官，功能是贮藏和排泄胆汁，与肝同主疏泄，以助消化。

　　所谓疏泄，简单来说就是疏通调达，人体水谷消化、气血流通、水液代谢、冲任二脉功能运行均赖于此。

　　主司内外

　　筋属于肝，与骨相合是人体外形的主要支架。肝之脉络，上入于目，交至巅脑，循经而下荣于爪甲，并入于阴，归宿于下。

　　故肝在人体结构和生命活动中的作用不可替代，尤其与女性的生理特点有直接关联。

　　肝病病因

　　中医学认为肝病的病因有内外，内为七情内伤，外由六害所侵，内伤多由情志所致或生活失节所影响。肝主情志，其条达之性可以调畅脏腑气机，使之平衡。调肝是多病种治疗、康复的重要策略和法则，如清代周学海所著《读医随笔》明示：“医者善于调肝，乃善治百病。”今之学者对肝病产生原因归纳为二：一是化学物的产生对人们生活的影响，并引起疾病谱的变化，其危害增多，常常引发肝损害；二是现代不良生活方式，高热量饮食及体力支付过少引发肥胖及脂肪肝的流行。

　　病因是病机的元素，因为以因求机这是中医治病的前提，所以胡远忠大夫认为如何辨明病机才是治病求效的关键。如见积聚性疾病要知其形成是由无形之气所决定。阳不化气，故阴成形而不化。所以，析因求机是做好中医临床的重要环节。

　　风害为肝病之首。如何认识“风”，可引用大诗人杜甫的著名诗句“随风潜入夜，润物细无声”来理解。风为百病之长，为诸邪致病的先导，透过腠理侵袭人体，或在皮肤，或在经脉，或在脏腑，变化多端，无处不及，治疗所运用的祛风药也像风一样，徐徐透散而除之。

　　肝病病机

　　欲知人之病，先知人之常。对于病机之辨，具体而言即是辨“机微”“机关”“机宜”。

　　辨“机微”：本着“有诸内者，必形于外”的原则，司外揣内，仔细分析四诊所得资料，尤其要重视那些不易察觉或容易被忽略的变化，见微知著，从而得出正确判断。

　　辨“机关”：在面对采集到的各种繁杂症状时要透过现象看本质，抓住其最主要矛盾，集中力量解除问题关键，即所谓“擒贼先擒王”，从而达到”药到见效”、“四两拨千斤”的效用。

　　辨“机宜”：是辨别病情所处的不同阶段及病变部位的不同，随机应变，因势利导。除此，要辨时宜，对患者所处的时空环境、季节的更替、日夜的变化对病情的影响加以注意。

　　至于肝病病机之辨，要根据肝的生理及其病变之因而看出其病机。比如，要看出疏泄的不及与太过的两种病理变化。疏泄不及是由肝气郁结形成的，临证表现多端。疏泄太过是指肝阳升动太过形成肝火上炎、肝气上逆等病理变化。

　　肝病治则

　　从中医辨证学可见肝病的证候约有十多种：肝郁证、肝痹瘀血证、肝气证、肝风证、肝火证、黄疸湿热诸毒证、肝寒证、上热下寒证、肝虚证、肝水证等。中医胡远忠按照五行生克之理对治疗肝病提出“四法”。

　　1.调达木郁，疏肝理气

　　肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。按照《难经·四十一难》所言：“肝者，东方木也。木者，春也。”肝在五行属木，与春气相通，以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使气行而不滞；其泄，可使气散而不郁。肝疏泄正常则能维持全身气机畅达，升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒、脏腑协调。肝疏泄失常则致气机郁结而为病，见有闷闷不乐、嗳气频作、胸胁痛胀、烦躁易怒、女性月经不调等，治疗当遵条达木郁之旨。无论肝病在初、中、末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯穿其始终。

　　后世医贤李东垣作《脾胃论》一书，十分注意疏通肝木；朱丹溪虽善用苦寒，却妙于开郁，方药如独胜丸；叶天士创通络法同时巧寓疏肝。

　　以上说明传统中医治肝方法虽多，但掌握“舒气令调”的原则是提高疗效的关键。

　　2.和煦肝木，理脾和胃

　　调理脾胃是治疗肝病的必然走向，有道是“见肝之病，知肝传脾”、“木得土而达”。肝之疏泄失常，致“郁而不达，其气乘脾”，治先理脾和胃，以土资木。须注意的是，此法针对肝偏于实之证，治当先实脾。若治肝虚者，则宜直补本宫，以防外侮。

　　3.清平相火，补益肾水

　　此法的提出源自于肝肾的五行生化关系，肝属木，肾属水，水生木。肝肾同源，彼此互化，肝藏血，肾藏精，肝血赖肾精的滋养而不虚，肾精赖肝血充养而不亏。若肝病及肾，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内扰，临床则表现为胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等症，治疗需以母补子，方用一贯煎、二至丸等。

　　一贯煎首见于《续名医类案·卷十八·心胃痛》，后世所传之《柳州医话》系清咸丰年间王孟英所辑，非本人所作。在《续名医类案》中载有高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语中见到。魏之秀说：“高吕二案持论略同，而俱用滋水生肝饮，而予早年亦用此，却不甚应，乃自创一方名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子六味出入加减，投之如应桴鼓，口苦燥者加酒连尤捷，可纯治胁痛吞酸疝瘕，一切肝病。”魏氏认为本方立法遣药本于脏腑制化之理，如环相贯故名一贯。其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传，进而更有魏氏养金水以制肝用的创新，可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。

　　4.活血化瘀

　　久病在血、新病在气。若肝之疏泄失条日久，则气血流行受阻而形成瘀血。治疗应以燮理阴阳、活血化瘀之法，“宜养肝不宜伐肝”，方用燮枢汤、三阴煎等。

　　以上拟从肝之生理、病因、病机、治疗法则论述，虽然没有说到现代医学的肝病，但其治法和方药对抑郁症、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及胆系疾病都有确切疗效，和一定的优势好处。

　　现在有很多药进好转，但肝病延至如斯，诸脏受及，呈本虚标实之势的情况，较为棘手，所以老中医胡远忠大夫认为：现今中医既要持积极态度，设法施治，又要注意逆转，医患应中西医结合，分清主次，根据病因进行针对性调治，以提高患者生活质量。

　　胡远忠大夫祝诸君身心健康，事事顺意，前路任重道远，共勉之！