医生随笔丨临床看诊要有逆向思维

作者丨河南省人民医院主任医师梁宝松

一天上午，一个75岁的老太太由家人陪同来到我的诊室。

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进门之后，老太太有些坐立不安，嘴里边絮叨着，说是她感觉非常闹心，浑身不舒服，身上一点力气都没有，睡不好觉，短短4个月时间体重就下降了15公斤，难不成是得了什么癌症？

家属接着说，老人家神神叨叨的，吃不好饭，睡不好觉，带着她去找医生看诊，医生都是怀疑她得了焦虑抑郁症，给开了治疗焦虑抑郁的药物，也没有效果，这次专门过来，想查查是什么原因。

按照老人和家人的叙述，根据我平时关于体重下降的诊断思路：1.生理性体重下降，也就是主动吃得少了，活动多了；2.糖尿病；3.甲亢；4.中老年优先考虑恶性肿瘤；5.青年人优先考虑慢性感染性消耗性疾病；6.考虑完器质性疾病，需要考虑神经性厌食。

按照这个思路排查，她会不会是甲亢？

我再看患者，她的眼球似乎有点突出，再查她的甲状腺，有I度增大，让患者平举双手双臂，闭上眼睛，可以看到双手细微颤抖。

再问患者，有怕热、心慌、脾气急躁的症状，但是食欲差、没有腹泻。

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虽然不具备甲亢所有的症状体征，但综合看来，我觉得她还是甲亢的可能性大。而且，她所谓的焦虑抑郁，也可能和甲亢有关。于是，我就给患者开了甲功三项和甲状腺彩超检查。

经过详细问诊、体格检查，结合甲功三项和彩超结果，可以确诊患者是甲状腺功能亢进症。她所谓的精神神经表现，并不是焦虑抑郁症所引起。

这个患者的看诊过程再一次提醒大家，临床看诊不能仅仅是顺向思维，还必须有逆向排他诊断，切记先器质后功能的诊断程序，以免误诊漏诊发生。